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核苷(酸)类药长期维持治疗肝硬化还会恶化吗?

未知 2019-05-15 09:27

专家简介

骆抗先

南方医科大学南方医院感染内科主任医师、教授、博士生导师,我国著名的肝病专家、曾任南方医院感染内科主任和全军传染病学专业委员会主任委员。

从事传染病学临床、教学和科研工作50余年,医术精湛,医德高尚。

发表论文110余篇,出版《乙型肝炎:基础与临床》、《乙型肝炎: 临床与活体组织病理》、《乙肝常识问答》(骆抗先博文集锦)三部专著,参编著作7部。

当前乙肝肝硬化患者不少,绝大多数都是被耽误的。患者知道有“大三阳”或“小三阳”,因不重视定期检查而没有阻断病情的发展。多数患者是由体检查出来的,属于“代偿性肝硬化”,工作生活还没有大影响,主要是前景不明,心事沉重。

已经由肝炎发展到肝硬化了,当然不是一件轻松的事。今天我们就来把肝硬化的问题实实在在说清楚。

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肝硬化后的肝脏变成什么样了?

肝脏是人体进行新陈代谢的“化学工厂”,人体主要的营养代谢和能量代谢在肝脏。

正像化学工厂,肝内有许多管道。一般内脏只有动脉和静脉两种管道,肝脏除动静脉外,还有胆管和门静脉。肝细胞由门静脉吸收肠管的初级营养成分,改造和精制后的人体必需营养分子从肝细胞分泌后通过肝静脉回流心脏而分布全身,肝细胞分泌的胆汁通过胆管进入肠腔。一个肝细胞就相当于一个车间,肝细胞内的不同亚细胞结构,相当于车间的不同机床。

肝细胞复杂的功能要求与这些管道之间有精密的联结。

现在不幸患了肝硬化,许多肝细胞消失而被纤维组织代替,肝细胞的正常排列被纤维化打乱了,与管道之间的精密联结也被破坏了。

如果现在转氨酶还在升高,表示肝内还有炎症,肝细胞还在破坏,肝纤维化还在增加,肝硬化的病变还在发展加重,此时称之为“活动性肝硬化”,即代偿期的活动性肝硬化。

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活动性肝硬化

为什么必须抗病毒治疗?

肝硬化还有炎症活动,炎症活动是由乙肝病毒引起的,只有抗病毒治疗才可能抑制病毒复制,才可能消除炎症活动使病变不再发展,从而阻止病变发展为“失代偿性肝硬化”。

抗病毒治疗可以用干扰素或核苷(酸)类药,年轻患者一般较适应干扰素;老年和病情较重,或有门静脉高压合并症的患者适应用核苷(酸)类药。今天,我们只讨论核苷(酸)类药。

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核苷(酸)类药控制了病情

怎样才能长期稳定?

用核苷(酸)类药的基本原则是“长治久安”,只有长治,才能久安。

停药反弹病情可能突然加重,对肝硬化患者可能是灾难性的,过去各地都有过这样的教训。因为有此顾虑,当前肝硬化患者用核苷(酸)类药几乎不停药。

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长期用核苷(酸)类药

病情还会恶化吗?

代偿性肝硬化患者如果没有糖尿病,没有门静脉高压的合并症(胃食管静脉曲张、脾功能亢进),如能长期维持治疗,定期复查,不耐药,不停药,不饮酒,不用伤肝药物,可以长期控制病毒复制,长期维持“小三阳”。

在继续控制病毒复制的状态下,肝纤维化可有小部分逆转,胃食管静脉曲张和脾功亢进会有一些恢复,肝硬化一般会有所好转,绝少可能发生肝功能失代偿(如出现腹水,就是预后不良的“失代偿性肝硬化”)。因而,如果没有其他疾病,患者能够长期保持亚健康状态,极大多数人能长期正常工作和生活。

肝硬化时营养代谢和能量代谢功能不同程度地降低了,人体的活动能力当然会受到不同程度的限制。所谓肝功能代偿,并不是什么都能做,而是有一定限度的代偿,比如你可以捧篮球投篮,却不能参加比赛。别人挑一百斤走一百里,你只能挑七、八十斤但同样能走一百里,如果超负荷,或是意外的肝伤害,就会失代偿,你就走不到一百里了。

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长期用核苷(酸)类药

还会得肝癌吗?

如没有接受抗病毒治疗,病毒继续复制,肝脏炎症继续存在,活动性肝硬化发生肝癌的机率每年有1%~4%,炎症是肝硬化癌变的促发因素。

核苷(酸)类药物治疗病情恢复并仍在继续治疗的患者很少发生肝癌。近3年在我门诊治疗的肝硬化患者中有十余人发生肝癌,其中有3人是已经核苷(酸)类药治疗病情恢复的,但没有登记这几年中我一共看过多少肝硬化患者,粗略估计有500人吧,癌变的比率是很小的。

虽然抗病毒治疗后癌变的很少,但因为肝癌是恶性程度很大的肿瘤,仍然需要警惕,需每6个月检查B超和甲胎蛋白,肝癌发现时如小于2公分是可能根治的。

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长期用核苷(酸)类药

表面抗原会阴转吗?

核苷(酸)类药对HBsAg没有清除作用。在我的患者中有长期用拉米夫定6~10年还没有耐药的,HBsAg消失的也只有寥寥几人。

核苷(酸)类药能快速抑制病毒复制,从而稳定病情。但对病毒抗原没有直接作用,E抗原转阴一般需要3、4年,表面抗原的转阴就更困难了。

重复强调一次,用核苷(酸)类药的基本原则是“长治久安”,只有长治,才能久安。

来源/南方医院骆抗先工作室

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